Tratamientos en pacientes con nistagmo

El nistagmo es una afección ocular caracterizada por un movimiento oscilatorio de manera involuntaria y rítmica, el cual impide mantener una fijación estable. Puede ocurrir en uno o en ambos ojos y está relacionada con distintas lesiones de la vía visual. Además de las causas patológicas, también se relaciona con anomalías genéticas y de desarrollo.

Nistagmus o nistagmo

El nistagmo puede suponer un reto diagnóstico difícil, sin embargo, es de gran importancia identificar y hacer el tratamiento de la condición patológica subyacente lo más rápido posible. Para un buen diagnóstico del nistagmo se debe tener en cuenta la amplitud, la dirección y la frecuencia, además del tipo de nistagmo, constancia, simetría, latencia y punto de bloqueo (el cual suele ser hacia la zona nasal) o las variaciones del mismo en las distintas posiciones de mirada.

También es de gran importancia tener en cuenta los cambios provocados por la oclusión del ojo contrario. Se observa en muchos casos que, aunque no se advierta nistagmo con ambos ojos abiertos, al ocluir uno ojo, el otro mostrará un nistagmo latente. Esto está más relacionado con una condición congénita que adquirida.

Si está indicado el tratamiento del nistagmo, éste irá dirigido a mejorar la agudeza visual y lograr un mejor control oculomotor, de manera que se reduzcan los síntomas y se logre un mejor confort visual. Aunque el nistagmo es una afección que no se puede curar, en muchos casos es posible una mejora funcional del sistema. Los pacientes con heteroforias tienen mejor pronóstico aunque también aquellos pacientes que presenten nistagmo latente manifiesto asociado a estrabismo y ambliopía (ojo vago) pueden verse beneficiados de una terapia dirigida a la mejora de la visión binocular, minimizando la supresión y permitiendo así que se reduzca el nistagmo, obteniendo una mejora de la agudeza visual.

Aunque el nistagmo es una afección que no se puede curar, en muchos casos es posible una mejora funcional del sistema.

El tratamiento adecuado para el nistagmo se compone de diferentes pasos o fases. Primero es necesario que se prescriba la corrección refractiva y, en caso de necesitarlo, el prisma que facilite la fusión y permita una mejora de la binocularidad para, posteriormente, poder trabajarla mediante terapia visual.

El tratamiento en pacientes con nistagmo es el siguiente:

  1. Corrección del error refractivo, con gafas o lentes de contacto
  2. Prismas para mejorar la fusión y/o reducir el giro de cabeza compensatorio
  3. Terapia visual para mejorar la binocularidad y el control oculomotor
  4. Cirugía para lograr un mejor alineamiento de los ojos, aminorando así el nistagmo y reduciendo el giro de cabeza compensatorio
  5. Medicación en ciertos casos

Corrección del error refractivo

Aunque no está demostrado que el nistagmo esté relacionado con un error refractivo alto, si que es común en estos casos. Si no se corrige, la mala calidad de la imagen retiniana puede influir directamente en la habilidad de mantener una fijación estable y precisa. 

Los pacientes con nistagmo de etiología sensorial (tales como albinismo, aniridia o cataratas congénitas), en ocasiones mejoran su control oculomotor y la fusión binocular con la corrección del error refractivo.

Para la evaluación de estos pacientes es preciso adaptar los test de agudeza visual administrados, aislando una línea o letra a letra en el optotipo o pudiendo usar otros específicos para baja visión.

En pacientes con nistagmo latente por oclusión, será de gran ayuda el evaluar la agudeza visual sin ocluir el ojo contrario, pudiendo usar el método de miopización con lentes positivas o con polarizados.

Tanto los pacientes jóvenes como los adultos se pueden ver beneficiados de adiciones positivas en cerca, para permitir que su agudeza visual de cerca mejore y ayudarles a lograr un mejor confort en tareas de distancia próxima. Puede que precisen también de adiciones más altas de lo normal o les sea beneficiosos el uso de diferentes ayudas de baja visión como lupas, sistemas electrónicos de aumento o filtros de color.

La corrección mediante lentes de contacto puede ser muy beneficiosa en el nistagmo. Se ha descrito un mayor control en la intensidad de las oscilaciones con lentes de contacto RPG (rígidas permeables al gas). Esto es debido a que reducen el astigmatismo, normalmente relacionado con el nistagmo congénito y, además, permiten al paciente tener un feedback o retroalimentación del movimiento de sus ojos debido a las sensaciones del roce con el párpado. Con las lentes blandas, sin embargo, no se conseguirá tener esos efectos de retroalimentación.

Prismas

Los prismas son lentes que permiten desviar la luz. Se pueden prescribir en pacientes con nistagmo siempre que les ayuden a mejorar el alineamiento ocular y lograr una mejor fusión de ambos ojos. En muchos casos, el nistagmo se reduce con la convergencia ya que la posición nasal de los ojos suele ser un punto de bloqueo. Si es así, se pueden probar el efecto de prismas de base externa para valorar si existe un cambio en la intensidad del nistagmo.

También se puede valorar la prescripción de prismas gemelos (prismas de la misma potencia con la base hacia el mismo lado) en el caso de que exista una posición anómala de la cabeza o postural compensatoria. Si queréis conocer más sobre prismas gemelos, pincha aquí.

Terapia visual

La terapia visual en nistagmo puede estar indicada en algunos casos, pudiéndose realizar a cualquier edad, aunque algunas técnicas precisarán de la colaboración activa del paciente. Mediante la terapia visual se puede lograr una mejora de la fusión y de la coordinación ocular.

En casos de nistagmo congénito asociado a estrabismo y ambliopía, se observa que su intensidad se reduce cuando la visión binocular mejora. Se podrá empezar trabajando la fusión más periférica, para posteriormente ir implicando áreas más centrales.

Si se quiere trabajar de manera monocular la estabilidad de fijación y el control motor, hay que tener en cuenta la existencia de nistagmo latente o si éste aumenta con la oclusión. En estos casos, es preferible utilizar la borrosidad (añadiendo lentes positivas hasta que trabaje con el ojo que queremos) o utilizar procedimientos con gafas anáglifas.

Otra técnica utilizada para entrenar el control voluntario ocular y la estabilidad de fijación es el feedback para el control ocular.

Para los pacientes que tienen nistagmo, su entorno visual parece estable, sin movimiento aparente de la imagen, pese a que sus ojos están oscilando. Una manera de hacerlos conscientes es ofrecerles algún tipo de retroalimentación para saber que sus ojos se están moviendo y, de esa manera, poder trabajarlo para lograr aumenta la precisión y la estabilidad de la fijación.

La técnica de las postimágenes pueden ser efectiva en pacientes que tienen una posición de bloqueo. En esta posición se puede generar una postimagen con un flash de luz directamente en la fóvea. De esa manera, el paciente será consciente de las oscilaciones de su ojo y puede intentar controlarlas trabajando desde el punto de bloqueo hacia la posición primaria de mirada. 

La técnica de cuenta líneas consiste en una tarjeta con líneas verticales separadas de forma uniforme. El paciente tiene que contar las líneas siendo capaz de mantener una fijación lo suficientemente precisa. Según vaya mejorando la precisión de la fijación y la agudeza visual, se deben cambiar la separación entre líneas o la distancia.

Es de gran importancia recordar que el tratamiento de pacientes con nistagmo mediante terapia visual debe ser realizada por optometristas especializados en este campo ya que un tratamiento desacertado puede tener efectos visuales graves.

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